Il nuovo Rapporto OsMed di AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) fotografa un 2025 in cui la spesa farmaceutica italiana ha raggiunto 39,3 miliardi di euro, il 6,0% in più rispetto al 2024. È il tipo di numero che finisce nei titoli come un allarme sui costi della sanità. Letto così, però, non dice quasi nulla — o peggio, suggerisce la spiegazione sbagliata.
AIFA stessa scompone quella crescita in tre fattori, attraverso un indice costruito confrontando spesa e dosi definite giornaliere (DDD) tra un anno e l’altro: un effetto quantità, che misura quanti farmaci in più o in meno si consumano; un effetto prezzo, che misura quanto costa oggi lo stesso farmaco rispetto a un anno fa; un effetto mix, che misura se, ai prezzi attuali, il paniere consumato quest’anno è più o meno costoso di quello dell’anno scorso. Tre cose diverse, calcolate separatamente. Ed è qui che il rapporto diventa interessante, perché per il 2025 i tre numeri sono: quantità +0,7%, prezzi -0,4%, mix +4,7%, su una crescita complessiva della spesa territoriale del 5,0%.
Detta così sembra un controsenso. Come fa la spesa a salire di quasi cinque punti se i prezzi scendono e i volumi restano fermi? Non lo è, e il motivo per cui non lo è, a mio avviso, è il dato più importante di tutto il rapporto — non perché sia il più grande in valore assoluto, ma perché è quello che dovrebbe cambiare il modo in cui si pianifica la spesa farmaceutica in Italia. L’effetto prezzo e l’effetto mix misurano due cose ortogonali. Il primo fotografa lo stesso farmaco, oggi contro un anno fa: è naturale che scenda, con scadenze brevettuali, biosimilari e sconti obbligatori che erodono i prezzi di ciò che è già in commercio. Il secondo non guarda al prezzo di un farmaco nel tempo, guarda alla composizione del paniere: quali farmaci, tra quelli disponibili oggi, stiamo effettivamente scegliendo di consumare. Si può avere, contemporaneamente, un prezzo in calo su tutto ciò che conosciamo da anni e una spesa in salita perché il paniere si sposta su ciò che è arrivato dopo.
Il rapporto non lo scrive in questi termini, ma i pezzi per ricostruirlo ci sono, sparsi nella Sezione 3. Crescono gli antineoplastici e immunomodulatori acquistati direttamente dalle strutture sanitarie pubbliche (+8,1%), gli inibitori di PD-1/PD-L1 (+9,1%), quelli dell’interleuchina (+2,8%). Calano gli antimicrobici in convenzionata (-7,9%) e l’apparato gastrointestinale negli acquisti diretti (-11,5%). Tra i principi attivi, la tirzepatide ha il costo medio per DDD più alto dell’intera farmaceutica convenzionata, 25,23 euro; pembrolizumab e daratumumab, da soli, valgono 1,1 miliardi di euro di acquisti diretti. Stesse dosi, prezzi uguali o più bassi sui farmaci di sempre — ma il paniere si sposta su oncologici, biologici, GLP-1: categorie che costano, per definizione di ciò che sono, molto di più a parità di dose. Non stiamo curando più persone. Stiamo curando le stesse persone con farmaci diversi.
Vale una precisazione metodologica, perché la fa con cautela anche AIFA in appendice: l’indice è un prodotto di tre fattori, non una somma, quindi che 4,7 + 0,7 - 0,4 restituisca quasi esattamente 5,0 è un’approssimazione valida solo perché le variazioni in gioco sono piccole, non una proprietà matematica garantita. Ma il punto non cambia. Un budget costruito guardando ai volumi storici o ai prezzi di listino, in un sistema dove è il mix a muovere la spesa, è strutturalmente cieco rispetto a dove la spesa si sta davvero spostando. E questo è precisamente il tipo di cecità che un sistema sanitario non può permettersi quando il paniere si sposta verso farmaci a 25 euro per dose invece che verso farmaci da pochi centesimi.
Lo stesso schema — misurare bene, spiegare poco — si ripete quando si scende sotto la media nazionale, che nel farmaceutico italiano è quasi sempre un’astrazione poco utile. La spesa pro capite per i farmaci di classe A in regime convenzionato varia del 60% tra la Campania, che spende 208 euro pro capite, e la provincia di Bolzano, ferma a 129,7 euro. Il rapporto registra questa distanza con precisione statistica, ma non si interroga sul perché persista da anni né su cosa servirebbe per colmarla. Descrive la variabilità regionale come un dato di fatto, quasi climatico, invece che come un problema di allocazione che un sistema informativo moderno potrebbe affrontare in tempo reale, Regione per Regione, ASL per ASL — soprattutto ora che sappiamo che a muovere la spesa è il mix, non il volume, e che il mix ha geografie molto diverse da zona a zona.
C’è poi un secondo livello di complessità che il rapporto quantifica bene ma interpreta poco: l’invecchiamento della popolazione trattata. Un terzo degli over 65 (33,2%) assume almeno cinque farmaci diversi per più di sei mesi l’anno — la definizione tecnica di politerapia cronica — con un picco che tocca il 44% a 89 anni, quasi un paziente su due. Quasi un quarto degli anziani assume dieci o più principi attivi diversi nel corso dell’anno. Anche qui il tema non è più il volume o il costo unitario, è il profilo terapeutico che cambia nel tempo — eppure molti modelli previsionali di budget continuano a ragionare per principio attivo isolato, come se ogni paziente ne consumasse uno alla volta.
Il punto più critico del rapporto è però la tensione, mai risolta nel testo, tra la crescita della spesa per terapie avanzate e farmaci orfani e la contrazione delle risorse pubbliche dedicate all’innovazione. Le terapie avanzate (le cosiddette ATMP, tra cui le CAR-T) sono passate da 1,4 milioni di euro di spesa nel 2019 a 222,6 milioni nel 2025, con quindici terapie ormai rimborsate su ventuno approvate dall’Agenzia Europea dei Medicinali. I farmaci orfani valgono 2,55 miliardi di euro, l’8,6% dell’intera spesa farmaceutica del SSN, in crescita quasi dell’8% in un solo anno. Eppure la Legge di Bilancio 2026 taglia il Fondo per i farmaci innovativi di 140 milioni di euro l’anno. Il rapporto riporta questi due fatti nella stessa sezione, uno accanto all’altro, senza mai metterli in tensione esplicita. Non è compito di un osservatorio istituzionale prendere posizione. Ma è compito di chi lo legge farlo: la domanda clinica per farmaci ad alto costo cresce a doppia cifra mentre lo spazio di manovra economico si restringe, ed è di nuovo l’effetto mix, portato alle sue conseguenze più estreme.
È qui che, secondo me, occorre essere onesti su cosa il rapporto OsMed è e cosa non è. È un esercizio di contabilità retrospettiva, fatto molto bene: certifica quanto è stato speso, per cosa, da chi, dove — e, se lo si legge con attenzione, anche perché. Non è, e non pretende di essere, uno strumento predittivo. Il problema è che il sistema sanitario italiano tratta troppo spesso l’uno come sostituto dell’altro, rincorrendo ogni anno la fotografia dell’anno precedente invece di costruire, con gli stessi dati, una capacità di anticipazione. I 314 registri di monitoraggio AIFA attivi nel 2025 (+3,3%) sono di fatto un’infrastruttura di Real World Evidence a scala nazionale unica in Europa per ricchezza. Vengono usati quasi esclusivamente per calcolare payback e accordi di rimborsabilità condizionata a consuntivo — per contare i danni dopo che si sono già prodotti — e quasi mai per alimentare modelli che dicano, con sei o dodici mesi di anticipo, dove si sposterà il mix per Regione.
Le proposte, a questo punto, mi sembrano più utili delle diagnosi. La prima è trasformare i registri di monitoraggio da strumento di rendicontazione a infrastruttura predittiva aperta: gli stessi dati che oggi servono a calcolare il payback a fine anno potrebbero alimentare, con qualche mese di anticipo, un cruscotto regionale che stimi come si sposterà il paniere di consumo — non solo quanto si spenderà, ma su cosa — permettendo alle Regioni di programmare budget e capacità clinica prima che la spesa si materializzi, non dopo. La seconda è ripensare il payback stesso: da meccanismo puramente ex post, che interviene quando lo sfondamento è già avvenuto, a un meccanismo dinamico costruito su previsioni di mix condivise tra AIFA e aziende, aggiornate trimestralmente, in cui il rischio si distribuisce prima che il conto arrivi. La terza, forse la più radicale, è applicare al Fondo per i farmaci innovativi la stessa logica di incentivi allineati che ha reso l’Italia leader europea sui biosimilari — 70,3% della spesa e 71,4% dei consumi, contro una media dei dieci principali mercati europei ferma al 60,9% e al 45,9%: non un fondo a budget fisso e decrescente, ma un meccanismo che premia le Regioni capaci di dimostrare, con dati di previsione verificabili, di aver pianificato lo spostamento del mix invece di subirlo.
Il caso dei biosimilari, in fondo, è la prova che questo tipo di cambiamento è possibile. Non è successo per cultura o per sensibilità particolare del sistema italiano: è successo perché le regole hanno premiato la sostituzione. Sugli equivalenti tradizionali, dove l’incentivo non è mai stato altrettanto forte, l’Italia resta indietro rispetto al resto d’Europa. La differenza non è mai stata di consapevolezza. È sempre stata di disegno delle regole.
Il Rapporto OsMed 2025 non è, alla fine, un rapporto sui farmaci. È la prova che il sistema sanitario italiano genera ogni anno più dati di quanti ne riesca a trasformare in decisioni anticipate — a partire dal dato più semplice e più trascurato di tutti: che a far salire la spesa non è mai stato il prezzo, è sempre stato il mix. La domanda per il prossimo anno non è se la spesa farmaceutica continuerà a crescere. Lo farà, con ogni probabilità, perché la traiettoria dell’innovazione clinica non si inverte per legge di bilancio. La domanda è se useremo i dati che già abbiamo per capire in anticipo dove si sposterà il paniere, o se continueremo a scoprirlo un anno dopo, quando il rapporto successivo lo certificherà.
Fonte: AIFA — Rapporto Nazionale OsMed 2025 (ed. luglio 2026).
Articolo scritto e curato dall’autore con il supporto di Claude (Anthropic).